Introduzione | Retinopatia diabetica non proliferante
Retinopatia diabetica proliferante | L'edema maculare
l'Emovitreo | Distacco trazionale della retina
La diagnosi di retinopatia diabetica | La fluorangiografia
La terapia della retinopatia diabetica | La laserterapia
Il ruolo della chirurgia
A livello oculare, il diabete colpisce maggiormente il segmento posteriore (retina e vitreo), pur potendo in casi gravi interessare altre strutture oculari. La retina è la "pellicola fotografica" dell'occhio; converte gli impulsi luminosi in segnali elettrici diretti al cervello.
La retina è il principale elemento dell'occhio danneggiato dal diabete; la malattia che ne deriva viene chiamata retinopatia diabetica.
Semplificando il discorso, basti dire che la glicemia alta causa un danno ai vasi della retina, che vengono occlusi (il fenomeno si chiama trombosi), oppure presentano una debolezza ed una aumentata permeabilità delle loro pareti (e vengono così a crearsi emorragie, essudati, microaneurismi ). La retinopatia diabetica viene suddivisa convenzionalmente in "non proliferante" e "proliferante".
Emorragie, microaneurismi, essudati, trombosi sono gli elementi che caratterizzano la retinopatia diabetica non proliferante.Questa è generalmente la forma di esordio della malattia, meno aggressiva, ma non per questo meno pericolosa per l'integrità della vista.
Le principali complicanze di questa forma sono l'edema maculare ed il passaggio alla forma proliferante. Un breve cenno merita l'edema maculare. La macula è la parte centrale della retina, quella che noi usiamo per leggere, guardare la TV, il cinema, guidare, etc.. E' chiaro che se vi è un danno anche lieve di questa zona della retina la capacità visiva verrà molto ridotta. Danni molto più gravi nelle zone periferiche della retina, invece, o passano inosservati o possono dare la sensazione di vedere delle "ombre" ai lati del campo visivo.
L'edema maculare è un accumulo di liquido e di proteine a livello della retina centrale, con danneggiamento delle fibre nervose. E' la principale causa del calo della vista nella retinopatia diabetica non proliferante.
L'edema maculare si accompagna anche alla sensazione di vedere le immagini distorte, fenomeno che viene chiamato metamorfopsia.
E' la forma più aggressiva della malattia.Se trascurata, può portare in breve tempo ad un forte calo della vista ed, in alcuni casi, alla cecità. Presenta numerose complicanze, tutte abbastanza serie e di difficile trattamento (emovitreo, glaucoma neovascolare, fibrosi retinica, distacco trazionale della retina, etc.).
In questa forma di retinopatia diabetica, si ha la presenza di ischemia retinica, cioè esistono aree della retina che non sono più ossigenate a causa di occlusioni a livello dei vasi.
Queste aree ischemiche inducono la formazione di nuovi piccoli vasi, che partono dalle zone di retina "sana" circostanti, oppure dal nervo ottico nei casi più gravi, nel tentativo di far arrivare l'ossigeno nelle zone carenti.Questi piccoli vasi, chiamati neovasi, non riescono a svolgere la loro funzione in quanto le aree ischemiche possono considerarsi definitivamente danneggiate. Hanno però una parete debolissima, e tendono a sanguinare ed a creare emorragie anche di grave entità.
Tra queste, l'emovitreo, cioè un' emorragia che partendo dalla retina o dal disco ottico invade lo spazio del vitreo (un gel che riempie la maggior parte dell'occhio), è una causa frequente di grave calo della vista. Infatti il sangue fuoriuscito non permette alla luce di arrivare alla retina.L'emovitreo può anche riassorbirsi da solo, almeno in parte, se l'emorragia è di lieve entità. Sono i casi più fortunati, con un discreto recupero della funzionalità visiva.
Se l'emovitreo non si riassorbe od è di grave entità l'unica alternativa è la sua asportazione mediante un intervento chirurgico chiamato vitrectomia (vedi appresso). Col tempo i neovasi tendono ad invadere altre zone dell'occhio oltre la retina ed il vitreo; in particolar modo possono crearsi a livello dell'iride (il fenomeno viene chiamato rubeosi iridea), od a livello di una struttura dell'occhio chiamata angolo della camera anteriore, che ha la funzione di "scarico" del liquido presente nell'occhio, l'umore acqueo, danneggiandola.
Ne consegue che l'umore acqueo, non potendo più essere scaricato, si accumula creando un aumento di pressione anche notevole, il che danneggia ulteriormente l'occhio. Questa evenienza è chiamata glaucoma neovascolare. Un'altra caratteristica dei neovasi è quella di andare in fibrosi, cioè di diventare un tessuto simile a quello delle cicatrici. Tale tessuto, quindi, invade la retina, talvolta coprendola, altre volte esercitando delle trazioni su di essa fino a strapparla dalla sua sede (il fenomeno è chiamato distacco trazionale della retina).
Fibrosi e distacco trazionale delle retina
Un buon compenso metabolico (cioè il mantenere la glicemia più bassa e lineare possibile, senza "sbalzi" eccessivi nei valori) è indispensabile per il successo di tutte le procedure elencate da qui in avanti !! La prima fase per prevenire o combattere la retinopatia diabetica è il sottoporsi ad una accurata visita oculistica comprendente l'esame del fondo oculare. Ogni oculista è in grado di effettuare tale esame, e di porre diagnosi di retinopatia diabetica. Ogni paziente diabetico dovrebbe sottoporsi a tale esame almeno una volta all'anno, se la glicemia si mantiene costantemente a valori bassi. Se la glicemia è costantemente elevata o presenta talvolta degli "sbalzi", i controlli dovranno essere più frequenti. La frequenza dei controlli, comunque, come l'eventuale esecuzione di altri accertamenti, variano da caso a caso, secondo il giudizio dell'oculista. Se in occasione della visita oculistica viene posta diagnosi di retinopatia diabetica, allora l'oculista, in base al quadro clinico, deciderà se fare eseguire ulteriori accertamenti, oppure fare soltanto controlli periodici, od iniziare direttamente una terapia.
Spesso chiederà l'esecuzione di un esame fluorangiografico (vedi appresso).
La fluorangiografia è un esame che serve a valutare in maniera molto dettagliata lo stato dei vasi della retina, che sono la struttura più direttamente colpita dal diabete.Si tratta in effetti di semplici fotografie in bianco e nero della retina scattate mediante una sofisticata attrezzatura (vedi immagine accanto).
Per poter visualizzare i vasi della retina, subito prima dell'esecuzione delle foto si inietta in una vena del braccio alcuni millilitri di una sostanza chiamata fluoresceina sodica.
Tale sostanza in genere è innocua per l'organismo. Essendo essenzialmente un colorante, alla fine dell'esame si avrà una colorazione giallastra della cute, e le urine avranno un aspetto più scuro del normale. Tali fenomeni sono normali, durano circa 24 ore e non devono generare ansia o preoccupazione nel paziente.
In alcuni pazienti l'iniezione del colorante è seguita da un leggero senso di nausea. Anche questo fenomeno, quando si verifica, è normale e dura solo alcuni secondi.
Raramente si possono avere effetti collaterali più marcati dopo l'iniezione di Fluoresceina. Tali effetti sono quasi sempre legati a fenomeni di allergia verso tale sostanza. L'esecuzione di esami cardiologici, del sangue e delle urine, come pure la ricerca di eventuali precedenti allergici di qualsiasi natura e la prescrizione di una eventuale terapia desensibilizzante antiallergica, sono tutte armi che l'oculista (o l'anestesista, ove presente) usa per annullare i rischi di tali complicanze.
La fluorangiografia, oltre a fornire maggiori dettagli, spesso molto utili per la diagnosi, permette di creare una "mappa" della retina molto utile in caso di terapia con il laser, mostrando le aree ischemiche, i neovasi, etc., tutti elementi che aiutano l'oculista ad individuare meglio..... i bersagli da trattare!
Una accurata prevenzione ed un rigoroso compenso metabolico (mantenimento della glicemia entro valori accettabili) sono le uniche armi per ridurre la frequenza di comparsa o di aggravamento della malattia.
Se, tuttavia, si sono prodotti già danni di una certa entità, vi sono alcune scelte terapeutiche che possono essere intraprese: LA LASERTERAPIA Il laser permette di andare a trattare le aree di retina già danneggiate dal diabete in maniera definitiva; tale trattamento permette di:
1) migliorare l'apporto di ossigeno e di nutrimento alla retina ancora sana;
2) prevenire la formazione di neovasi distruggendo le aree ischemiche, e quindi limitare il rischio di emorragie, emovitreo, glaucoma neovascolare;
3) prevenire o limitare la gravità degli edemi della retina, soprattutto quello maculare;
4) trattare alcune complicanze.
Lo scopo della terapia laser è quindi essenzialmente quello di rallentare l'avanzamento della malattia, o, nei casi più fortunati e con miglior controllo del diabete, di bloccarla al punto in cui si trova; è questo che deve realisticamente attendersi il paziente.
Esempio di laserterapia in un caso di retinopatia diabetica. Nella foto a sinistra la retina prima del trattamento. In quella a destra, dopo laserterapia. Si vede la zona periferica trattata. La zona centrale ora appare in condizioni migliori.
E' in genere riservata ai casi clinici più gravi, in cui le complicanze minacciano seriamente la capacità visiva.Sono passati anni dalla fase "pionieristica" di questa chirurgia; attualmente, in mani esperte, permette di risolvere o di migliorare una grande quantità di casi clinici altrimenti destinati alla cecità. La Chirurgia Vitreo-Retinica è la branca di cui maggiormente si avvantaggia la retinopatia diabetica. Mediante l'introduzione all'interno dell'occhio di minuscole sonde, simili ad aghi, è possibile eseguire tutta una serie di manovre sul vireo e sulla retina senza effettuare grosse incisioni.
E' possibile asportare il vitreo, aspirare del sangue presente in camera vitrea (emovitreo), asportare membrane fibrose davanti ed addirittura dietro la retina, riaccollare una retina distaccata, etc..
In associazione a queste manovre di chirurgia vitreo-retinica, sono possibili manovre complementari come l'asportazione di una cataratta, l'esecuzione di un intervento per glaucoma, l'esecuzione di terapia laser, e così via. Un grande passo avanti nella terapia delle complicanze della retinopatia si è realizzato con l'introduzione nella pratica clinica degli inibitori della neovascolarizzazione. Questi farmaci, anticorpi monoclonali ricombinanti che bloccano il fattore stimolante della angiogenesi (VEGF), favoriscono il riassorbimento dei neovasi che si vengono a creare tipicamente nell'occhio nelle fasi avanzate della malattia diabetica, in seguito alla presenza di vaste aree ischemiche della retina. Una semplice iniezione all'interno dell'occhio (intravitreale) di tali sostanze permette risultati clinici talvolta spettacolari. E' chiaro però che, come tutte le terapie, l'uso di tali sostanze non è il "colpo di bacchetta magica" capace di guarire una malattia ma va affiancato con intelligenza agli altri presidi (laser, chirurgia) per ottenere il massimo dei risultati stabili nel tempo.
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